Wahn oder nicht Wahn?

In der Zeit gibt es diese Woche ein Sonderheft zum Thema Psychotherapie. Da habe ich qua Profession zugegriffen. Den allgemeinen Text über Psychotherapie finde ich insgesamt gelungen, gestolpert bin ich jedoch über folgenden Absatz:

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In meinem Text zu den Reichsbürgern habe genau das Gegenteil behauptet und mich gegen eine Pathologisierung politischer Ansichten gewandt. Auch in meinem Vortrag zum Zusammenhang zwischen der Zustimmung zu irrationalen Glaubenssystemen und psychischer Gesundheit, habe ich die Ansicht vertreten, dass es ein Zeichen psychischer Gesundheit sein kann, irrational sein handeln oder denken.

Nun würden mich die Quelle dieser „Erkenntnisse“ interessieren und was KollegInnen zu dieser Aussage denken. Ich halte die Aussage für Quatsch. Damit will ich nicht ausschließen, dass ein Mensch, der an einem Wahn leidet dies durch krude politische Ansichten zeigt. Aber nur weil ein Mensch nicht zu überzeugen ist (von den Argumenten, die ihm präsentiert werden, in der Form in der sie ihm präsentiert werden), ihm oder ihr einen Wahn anzudichten, erscheint mir doch als sehr psychiatrische Perspektive. Psychologische Faktoren werden dabei ignoriert. Oder irre ich mich und halte an einer irrationalen Überzeugung fest?

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Verrückte Reichsbürger

Vor einigen Tagen hat ein Mitglied der sogenannten Reichsbürgerbewegung einen Polizisten so schwer verletzt, dass dieser seinen Verletzungen erlag. Zur Konfrontation kam es, weil der „Reichsbürger“ keine Steuern zahlen wollte. Reichsbürger sind nicht neu. Bereits in der Dokumentation „Deckname Dennis“ von 1997 treten Menschen auf, die eigene Dokumente eines Phantasiestaates präsentieren. In letzter Zeit höre ich vermehrt Aussagen, in denen die Gedankenwelt von Menschen aus neurechte Bewegungen mit „Wahnhaft“, „verrückt“ oder auf andere Weise in die Nähe von psychischen Erkrankungen gerückt wird. Das halte ich für nicht nur falsch sondern für gefährlich und verharmlosend (ganz abgesehen davon, dass es zur Stigmatisierung von psychsich erkrankten Menschen beiträgt). Um es vorweg zu sagen: Natürlich kann man eine psychische Erkrankung haben und gleichzeitig der Reichsbürgerbewegung angehören. Das ist aber weder eine notwendige noch eine hinreichende Bedingung.

Um das anschaulich zu machen, schlage ich eine kleine Reise vor, ein Gedankenexperiment sozusagen.
Wir stellen uns vor, wir würden aus unserer Herkunft, unserer Nationalität, unserer Zugehörigkeit zur „deutschen Nation“ einen großen Teil unserer Identität schöpfen. Jeder von uns hat bestimmte Dinge, die sie oder ihn als Person definieren, Dinge, die sich jedeR selbst aussucht (Sportverein, Hobby, Arbeit, Eltern sein, Glaube/Nichtglaube etc.). Für unser Gedankenexperiment nehmen wir „die Nation“ dazu, verweben sie mit den anderen Teilen, die uns ausmachen und messen ihr einen hohen Wert zu. „Die Nation“ ist uns so wichtig, dass wir bereit sind, unser Leben für ihr Wohlergehen zu riskieren. Eltern würden in ein brennendes Haus laufen um die eigenen Kinder zu retten. In unserem Gedankenexperiment ist uns die Nation so wichtig wie ein Kind.

Eines Tages erfahren wir, dass unsere Nation gar nicht existiert. Zumindest nicht in der Form, wie wir immer dachten. Wir lernen Menschen kennen, die uns darüber aufklären, dass Deutschland noch immer besetzt ist. Wir haben viel mit diesen Menschen gemeinsam. Auch sie sind stolz auf „ihre Nation“ und erleben ihr deutschsein als Identitätsstiftend. Wir mögen diese Menschen, wir treffen uns mit ihnen, grillen mit Ihnen, es werden Bekannte und Freunde. Sie gehören mehr und mehr zu unserem sozialen Netzwerk. Sie werden uns immer wichtiger, einige „gehören zur Familie“.

Anfangs sind wir skeptisch, wenn sie uns erzählen, dass Deutschland kein Staat ist, dass das dritte Reich noch besteht und Deutschland von den Alliierten nicht nur besetzt, sondern kontrolliert wird. Unsere Freunde geben uns Bücher und schicken uns Links zu Blogs und Videos. Überall wird erklärt, dass alles, was man so in der Schule lernt, nicht stimmt. Sogar „Völkerrechtler“ erklären, dass es die BRD nicht gibt.

Irgendwann wandelt sich die Skepsis in Überzeugung. Aus der Überzeugung erwächst Wut. Wut darüber, dass „die Politikerkaste“ das „deutsche Volk“ belügt und alles daran setzt die „deutsche Nation“ zu zerstören. Und damit bedrohen diese „Volksverräter“ nicht ein abstraktes Konstrukt, sondern einen Kern unserer Identität sowie der Identität unserer Freunde. Natürlich sind wir nicht für Gewalt. Wir wollen uns aber wehren, wir müssen uns wehren, gegen die Bedrohung, die von der BRD und ihren Organen ausgeht. Also bereiten wir uns vor und kaufen Waffen, um uns zu verteidigen.

Eines Abends erzählt einer unserer Freunde, er haben aufgehört Steuern zu zahlen, weil er mit seinen Steuern nicht mehr diesen Unrechtsstaat, der ja kein Staat ist, unterstützen wolle. Dieser Freund hat zwar jetzt ziemlich viel Papierkram am Hals aber er scheint damit durchzukommen. Und er zeigt diesem Staat, dass er sich nicht alles bieten lässt. Er erzählt von den Briefwechseln, in denen er die Legitimität der Beamten anzweifelt und freut sich über ihre Hilflosigkeit.

Es entsteht ein Gefühl von Gemeinschaft. Der Kampf für eine gemeinsame Sache schweißt zusammen. Das Gefühl von Wut, gemischt mit Hilflosigkeit gegenüber dieser BRD und der „blinden Gesellschaft“ verwandelt sich in Zorn und Handlungsdrang. Am nächsten Tag hören auch wir auf, Steuern zu zahlen.

Eines Tages, nach Monaten, wenn nicht Jahren von Schriftwechseln, Gerichtsterminen und heftigen persönlichen Auseinandersetzungen, steht ein Gerichtsvollzieher gemeinsam mit dem SEK vor der Tür. Wir wussten dass es so kommen würde und haben uns vorgenommen, uns nicht mehr verarschen zu lassen. Wir werden diese unsere Nation verteidigen. Natürlich haben wir Angst! Maskierte, schwer bewaffnete Schergen einer fremden Macht wollen uns unser Eigentum wegnehmen. Sie berauben das „deutsche Volk“! Wir sind das Volk! Wir lassen uns nicht berauben! In diesem Kampf geht es um etwas Größeres als uns, unser Eigentum oder unser Leben. Es geht um die Zukunft unserer Freunde, unserer Famielie, unserer Nation! Wir haben kaum etwas zu verlieren aber viel zu gewinnen.

Wir zielen und drücken ab. Für Volk und Vaterland. Aus freien Stücken.

Damit endet unser Gedankenexperiment. Schauen wir uns an, was passiert ist. Alle Entscheidungen, die „wir“ auf diesem Weg getroffen haben, haben wir freiwillig getroffen. Alle Entscheidungen haben wir Aufgrund der Wirklichkeit getroffen, die uns umgibt. Unsere Freunde, die Bücher die sie uns empfehlen, die Blogs die wir lesen. Experten! Wir finden an jeder Ecke Belege dafür, dass unsere Meinung korrekt ist. Alles was unserer Meinung nicht entspricht, nehmen wir nicht ernst, entwerten es als Teil der Verschwörung eines übermächtigen Gegners. Jeder Schritt, den wir gegangen sind, baut logisch auf dem Vorherigen auf. Wir sind immer „Herr unserer Sinne“. Wir haben jederzeit die Kontrolle über unsere Gedanken und Gefühle und unsere Taten (Kontrolle meint hier das „normale“ Maß an Kontrolle, welches psychisch gesunde Menschen haben). An keine Stelle war ein Wahn notwendig, um unsere Handlungen zu lenken.

Hätten wir einen Wahn, könnten wir alle diese Dinge zwar ebenfalls denken, doch sie hätten sich uns aufgedrängt, unabhängig davon, was in unserer Umgebung vorgeht. Und wenn es sich um eine psychische Erkrankung handeln würde, wären wahrscheinlich noch andere Symptome vorhanden. Wir würden hören, was Angela Merkel denkt. Wir hätten Angst, Beamte hätten uns Gedanken eingepflanzt und könnten uns beeinflussen. Wir würden mehr und mehr Schwierigkeiten bekommen, unseren Alltag zu bewältigen. Normale Gespräche wären unter Umständen schwierig zu führen. Einen Wahn kann man nur schwer verstecken. Der Mensch aus unserem Gedankenexperiment kann sich jederzeit entscheiden, nicht über sein Reichsbürgertum zu sprechen, wenn der Kontext es verlangt. Einem Menschen mit einer psychischen Erkrankung würde das sehr schwer fallen.

Ich kann und will nicht sage, ob die Person, die den Polizisten erschossen hat, psychisch erkrankt war oder nicht. Das ist auch nicht wichtig. Wichtig ist, dass Menschen, gesunde Menschen, sehr verrückt erscheinende Dinge glauben können, ohne „verrückt“ zu sein. Es ist sogar möglich, dass Menschen gesünder bleiben, WEIL sie an verrückt erscheinende Dinge glauben. Und wir alle müssen aufhören, zu implizieren, dass Menschen verrückt sind, weil sie uns unverständliche Dinge tun. Gerade wenn es sich um Feinde der Demokratie handelt.

Wären alle „Reichsbürger“ verrückt, wäre diese Bewegung kein Problem! Sie sind aber alle bei Sinnen. Sie wissen genau, was sie tun, sie haben sich dazu ENTSCHIEDEN, unsere Gesellschaft zu bekämpfen. Und darum müssen wir uns wehren. Gegen Menschen mit psychischen Erkrankungen müssen wir uns nicht wehren. Menschen mit psychischen Erkrankungen haben ein Anrecht auf eine Behandlung. Zumindest solange, bis die Reichsbürger den Laden übernehmen.

Esoterik und psychische Gesundheit

Durch die fleißige Arbeit von Andreas Weimann im Hintergrund, ist nun auch mein Vortrag der diesjährigen Skepkon auf Youtube verfügbar. Ich versuchte darzulegen, warum Menschen, die irrationalen Ideen anhängen nicht „verrückt“ sein müssen. Unabhängig davon, wie abgefahren anderen die Idee erscheinen kann. Im kommenden Skeptiker (03/15) ist ein Text zum Thema geplant.

Die Checker und die Psychiatrie

Es ist faszinierend, wie Menschen die sonst pseudowissenschaftliche Ideen mehrere Kilometer gegen den Wind wittern, jegliches Fähigkeit zum kritischen denken über Bord werfen, sobald es um die Psychiatrie geht. Da nimmt so mancher Halbwissen,  Anekdoten und logische Fehlschlüsse und zimmert sich daraus eine Meinung;  aus einer rationalen Person wird ein Checker.

Besonders beliebt in der Psychiatrie-Kritik ist die ADHS, die es wahlweise nicht gibt, die mit der „modernen Reizüberflutung“ zu tun hat, die den Pharmafirmen als Gewinnbringer dient und so weiter. Ersetzt man ADHS durch, zum Beispiel AIDS, trifft man ganz fix die Argumente von AIDS-Leugnern wieder. Die behaupten auch, AIDS wäre eine erfundene Erkrankung, die nur dem Profit von Pharmaunternehmen diene. Dabei wird auch viel Halbwissen in die Welt posaunt, komplizierte Zusammenhänge so weit vereinfacht, dass sie falsch werden und wissenschaftlich gewonnene Ergebnisse geleugnet, die sind ohnehin nur gekauft.

Natürlich ist Herr Hüther im Interview sehr überzeugend und trifft den Nerv der Zeit, vor allem bei der Generation +40, die sich nicht vorstellen können, dass auch über elektronische Medien sozialer Austausch möglich ist*. Wenn Jugendliche zusammensitzen und auf ihre Smartphones schauen, mag das für Menschen ab einem gewissen Alter befremdlich wirken (ich z.B. gehöre dazu). Das bedeutet aber nicht, dass die Form von Kommunikation, die dort stattfindet, „schlechter“ sein muss. Und Kommunikation findet statt. Wer sich die Zeit nimmt, hört wie Worte zwischen den einzelnen TeilnehmerInnen gewechselt werden. Wenn es den jungen Menschen nur darum ginge, auf das Telefon zu starren, warum zur Hölle sollten sie sich dann treffen? Aber Fragen, welche die eigene Meinung in Frage stellen, werden lieber nicht gestellt.

Im Sommer war ich im Urlaub auf diversen Campingplätzen in Europa. Dort sitzen jeden Abend Menschen zusammen, die auf eine Art kommunizieren, mit der ich nichts anfangen kann. Die Themen sind langweilig und repetitiv , die Sprache simpelTrotzdem geht das Abendland nicht unter. Aber ich lenke ab (klarer Fall von „Reizüberflutung“!). Psychiatrie war das Thema.

In den letzten Monaten wird häufig das DSM-V herangezogen, wenn es um die angebliche Tendenz in der Psychiatrie geht, „normales“ Verhalten zu pathologisieren. Vergessen wird dabei etwas sehr zentrales: Das DSM-V gilt in den USA. In den USA gibt es ein ganz anderes Versicherungssystem als in Deutschland. Wenn man in den USA zum Arzt geht und dieser keine Diagnose vergeben kann, zahlt die Versicherung nicht. Das bedeutet, Menschen die sich trotz „normalem Verhalten“ krank fühlen und die Hilfe benötigen (!), diese nur bekommen, wenn sie sich das leisten können. Also wurden die Kategorien „aufgeweicht“ und „ins Normale“ hinein erweitert. Dabei war sicher nicht jede Entscheidung glücklich und viele Dinge wird man in 10 Jahren anders bewerten.

Dass Erkenntnisseund damit Bewertungen von Zuständen sich ändern ist aber nicht nur in der Psychiatrie so, sondern in allen Disziplinen, die sich auf wissenschaftlich gewonnene Erkenntnisse stützen. Aber bei der Psychiatrie wittern die Checker Willkür, Big Pharma und gierige Ärzte. Die Medizingeschichte ist zum bersten voll mit Beispielen, die zeigen, dass man zwar immer die beste Medizin hatte, die es je gab, aber niemals die Beste, die man haben könnte. Die hat man erst zehn Jahre später. In der Kardiologie scheint das in Ordnung zu sein, in der Psychiatrie weiß jeder Bescheid.

Was oft vermisst wird, sind Biomarker. Ein richtig harter Laborwert: „Ihre Heulocistin ist erhöht, sie haben eine Depression.“ Psychiatrische Diagnosen stützen sich zum allergrößten Teil auf Anamnese und Verhaltensbeobachtung, hinzu kommen Fragebögen. Ja, Fragebögen. Dabei kann nicht jeder seinen eigenen Fragebogen entwerfen, sondern es gibt standardisierte Fragebögen, deren Sensitivität und Spezifität bekannt ist. Fragebögen können die Patienten und deren Angehörigen ausfüllen. Entwickelt werden sie oft von den genialen Psychologen, Ärzte können sowas nicht 😉 Diese Dinge, manchmal ergänzt durch Leistungs- und apparative Diagnostik ergeben (im Besten Fall) eine Diagnose.

Und wie überall in der Medizin gibt es eindeutige und weniger eindeutige Diagnosen. Für die Checker scheint das ein Beleg dafür zu sein, dass man in der Psychiatrie zu einer Erkrankung machen kann, was man will. Dann sollen sich Menschen mit Depression schnell mal „nicht so anstellen, mir geht es auch mal nicht gut und ich kneife die Arschbacken zusammen.“ Als gebe es einen verkannten Zusammenhang von Sphinktertonus und Affekt.

Natürlich ist eine Diagnose in der Psychiatrie vor allem beschreibend und stützt sich aktuell noch wenig auf die Ergebnisse von Apparaten die blinken, brummen, summen und sauteuer sind. Schaut man genauer hin ist das aber in vielen Bereichen der Medizin so. ÄrztInnen können zum Beispiel nach dem Schmerzcharakter fragen, um eine Idee zu bekommen, wo dessen Ursache liegen könnte. Beim Kopfschmerz wird über die Schmerzanamnese und begleitende Symptome die Art des Kopfschmerzes bestimmt und daraufhin behandelt. Oft ohne EINEN „objektiven“ Wert. Das stört aber niemanden. „Migräne-Kritiker“ habe ich zumindest noch keineN getroffen.

Es geht mir nicht um berechtigte Kritik an Problemen in der psychiatrischen Praxis (und Theorie). Ich habe nur oft das Gefühl, dass Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen weniger ernst genommen werden, als Menschen mit somatischen Erkrankungen. Für mich ist das eine Fortführung der Dämonisierung psychiatrischer Erkrankungen in der Vergangenheit. Eine Integration von Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen in unsere Mitte, kann nur gelingen, wenn wir sie ernst nehmen.

*Ich kenne auch viele Ausnahmen.

Krank, Gesund oder Nix

Über Twitter kam gerade folgender Tweet:

„@DoktorJohannes @spiegel_gesund wir dürfen Patienten niemals kränker machen als sie sind! Trend ist überall erkennbar! Siehe Cholesterin etc“

Die Zeichenbegrenzung zwingt zum verkürzen, trotzdem erregen solche plakativen Äußerungen meine Aufmerksamkeit. Ursprung war ein Spiegelartikel in dem es darum ging, dass angeblich immer mehr Menschen in normalen aber schwierigen Lebenssituationen eine Diagnose verpasst wird. Gerade das DSM-V biete dieser Entwicklung Vorschub, ist eine häufig vorgebrachte Kritik, die auch in diesem Artikel geäußert wird. Kritik ist gut, nur durch Kritik entwickeln wir uns weiter aber… Das DSM-V ist für amerikanische Verhältnisse ausgelegt. In Deutschland geht ein gesetzlich Versicherter zu einem Arzt, wenn er (oder sie) der Ansicht ist, Hilfe zu benötigen. Über alles weitere entscheidet dann Arzt oder Ärztin. Abgerechnet wird über die Chipkarte. In den USA braucht man zwingend eine Diagnose, wenn es eine Chance (!) geben soll, dass die Versicherung die Kosten übernimmt. Es ist zwar richtig, dass nicht jedeR, der oder die sich gerade trennt so leidet, dass es Krankheitswert hat, einige aber schon. Und die haben ein Anrecht auf Hilfe.

Wie empirisch unterlegt einige der Schlüsse der im Artikel genannten Experten sind wird leider nicht dargelegt, doch es erscheint mir, als würde fröhlich Evidenz mit Eminenz vermischt.

Im Mai dieses Jahres erschien in den USA das neue Psychiater-Handbuch DSM-5. Kritiker fürchten, dass wegen der Diagnosekriterien im DSM-5 künftig aus gesunden Menschen psychisch Kranke gemacht werden könnten. Doch noch lange bevor das Handbuch in der deutschen Praxis eingesetzt wird, beobachten Schneider und Kollegen eine Diagnosewut unter Psychiatern und Psychotherapeuten. Vor allem die Diagnosen Burnout und Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) sehen Fachleute kritisch.

Wie will irgendjemand im August 2013, drei Monate nach der Einführung des DSM-V seriös etwas über den Effekt auf Diagnosen in Deutschland (oder sonst irgendwo) sagen zu können, halte ich für gewagt. „Burnout“ ist keine eigenständige Diagnose, sondern kann im Rahmen einer Depression mitkodiert werden. Ein Eigenleben führt sie hingegen in den Medien.

Diese Diagnosewut kann ich aus meinem Erfahrungshorizont heraus nicht bestätigen. Ich halte das für einen Mythos. Eine Ausnahme könnten einzelne Diagnosen darstellen, die von Fachfremden KollegInnen gestellt werden. Mein Erfahrungshorizont reicht natürlich nicht, um relevante Aussagen zu machen, er erklärt aber meine Skepsis 🙂

Gestört hat mich vor allem die Überschrift: „Wir dürfen nicht alle Menschen mit Problemen zu Patienten machen.“ Das ist sicher richtig. Ich würde es aber positiv formulieren wollen: „Wer Hilfe benötigt, muss sie bekommen.“  Die Dichotomie von Krank und Gesund ist künstlich, nur weil jemand nicht krank ist, bedeutet das nicht, dass er gesund ist.